Defaut de stim

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Tracé N° 1
Livanova Prothèse: PM Chapitre: Stimulation
Patient 

Homme de 71 ans; implantation d'un pacemaker double chambre Livanova™ Reply DR pour dysfonction sinusale; programmation du mode SafeR; enregistrement de commutations vers le mode DDD dans les mémoires du dispositif;

Tracé 

Stimulation atriale (A) et détection ventriculaire (R); allongement de l'intervalle AR dépassant la valeur du AR long programmée sur 6 cycles consécutifs en situation d’effort; commutation en mode DDD (trait vertical) et stimulation ventriculaire (cycles AV) avec délai AV programmé; absence de capture ventriculaire avec visualisation des ventriculogrammes correspondant aux QRS spontanés et conduits; absence de détection du signal ventriculaire quand il survient juste après l'artéfact de stimulation ventriculaire car tombant dans le blanking ventriculaire post-stimulation ventriculaire; détection correcte, quand l'onde R est plus à distance de la stimulation ventriculaire (cycle A-V-R) avec recyclage de l’intervalle de stimulation; 

Commentaires 

Ce patient présentait donc des commutations de mode dans le cadre d'épisodes de BAV du premier degré. Les tracés enregistrés ont permis de mettre en évidence une perte de capture ventriculaire intermittente sans altération de la qualité de la détection. La radiographie pulmonaire ne révélait      pas de déplacement de la sonde. L'élévation de seuil pouvait être expliquée par l'introduction d’un traitement par flécaïnide dans le cadre d'une fibrillation auriculaire. La modification de la programmation (augmentation de l'amplitude de sortie) a permis de régler le problème.
Le seuil de stimulation correspond à la plus petite impulsion électrique, délivrée en dehors de toutes les périodes réfractaires naturelles, capable d’engendrer la dépolarisation. Il peut être mesuré en tension (volts) ou en largeur d’impulsion (millisecondes).
La relation de Lapicque, relation tension-durée, ou encore chronaxie-rhéobase, décrit la relation non linéaire de la tension au seuil par rapport à la durée d’impulsion. L’amplitude au seuil de stimulation augmente significativement avec la diminution de la durée d’impulsion (en pratique en deçà de 0.2 ms). Tous les points définis par leur tension et durée d’impulsion, situés au-dessus de la courbe, sont associés avec une stimulation efficace, à l’inverse de ceux situés au-dessous.
La rhéobase est la plus petite tension efficace pour une durée d’impulsion infinie (en pratique, supérieure à 2 ms).
La chronaxie est la plus petite durée d’impulsion efficace pour une tension double de la rhéobase. L’énergie consommée est minimale pour une durée d’impulsion correspondant à la chronaxie. Chronaxie et rhéobase qualifient électriquement une électrode de stimulation. Aujourd’hui, les valeurs de chronaxie se situent entre 0.3 et 0.4 ms quelle que soit la sonde utilisée; cette valeur correspond à la valeur de largeur d’impulsion nominale habituelle des stimulateurs. La chronaxie est souvent plus longue sur les électrodes de stimulation ventriculaire gauche.
Le seuil de stimulation est habituellement plus faible lorsque la tension est graduellement diminuée que lorsqu’elle est graduellement augmentée: c’est l’effet Wedensky.

Message à retenir 

La détermination du seuil de stimulation est d’une importance majeure, car la programmation de la tension et de la durée d’impulsion conditionne la marge de sécurité et détermine la consommation énergétique de la prothèse et donc la rapidité d’usure des batteries. Il est généralement recommandé de programmer une marge de sécurité de 100 % qui correspond à une tension double du seuil. Cette marge de sécurité est destinée à prendre en compte les variations circadiennes du seuil de stimulation influencé variablement d’un sujet à l’autre par le sommeil, la prise de repas, l’activité physique, la fièvre…