Ecoute croisée et repli inapproprié

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Tracé N° 1
Abbott Prothèse: PM Chapitre: DAV, TRE, périodes réfractaires
Patient

Homme de 63 ans, implanté d'un dispositif Saint Jude Medical ; lors de l’interrogation, mise en évidence dans les mémoires d’un épisode avec commutation automatique de mode (CAM) ;

Graphe et tracé

On retrouve sur ces tracés l’EGM atrial, l’EGM ventriculaire, les marqueurs et les périodes réfractaires (trait fin, période réfractaire ; trait épais, blanking) ; il s’agit donc d’un épisode diagnostiqué CAM par le dispositif ;

  1. stimulation atriale et stimulation ventriculaire ; à la suite de chaque stimulation ventriculaire, présence d’un signal détecté par le canal auriculaire avec un couplage fixe ; probable écoute croisée; le signal surdétecté tombe dans la PRAPV et ne génère donc pas de délai AV mais est comptabilisé pour l’évaluation de la fréquence atriale filtrée ;
  2. cette succession de cycles avec écoute croisée conduit à une commutation de mode (CAM) en mode DDIR ;
  3. perte du synchronisme atrio-ventriculaire (mode DDIR, pas de synchronisme ventriculaire sur onde P détectée) ; poursuite de l’écoute croisée sur les ventricules stimulés ;
Commentaires

A la suite d’une stimulation ventriculaire, la détection atriale est inhibée par l’existence d’un blanking pour éviter l’écoute croisée. Ce blanking doit être programmé (il est soit fixe soit programmable en fonction des constructeurs) suffisamment long pour éviter l’écoute du stimulus mais également pour éviter l’écoute de la dépolarisation ventriculaire par le canal atrial. Il ne doit pas être programmé trop long pour éviter une sous-détection d’un éventuel épisode d’arythmie atriale. A la suite de ce blanking, débute la PRAPV où un signal est détecté, comptabilisé pour le diagnostic d’arythmie atriale mais ne déclenche pas de délai AV.

Chez ce patient, la dépolarisation ventriculaire est systématiquement surdétectée (dans la PRAPV) par le canal ventriculaire. La répétition de ces cycles conduit à la commutation de mode. Le fonctionnement du repli sur les dispositifs  Saint Jude Medical s’appuie sur une analyse de l’intervalle atrial filtré. Un cycle court décrémente cet intervalle de 38 ms alors qu’un cycle long l’incrémente de 25 ms. La succession de cycles présentée par ce patient (stimulation atriale- surdétection : cycle court, surdétection-stimulation atriale : cycle long) résulte en une incrémentation systématique de l’intervalle atrial filtré de 13 ms. L’intervalle atrial filtré atteint progressivement le seuil pour la commutation de mode qui entraine la perte du synchronisme atrio-ventriculaire.

Chez ce patient, il est possible de prolonger le blanking atrial post-ventriculaire de façon à éviter que ce signal soit comptabilisé dans le calcul de l’intervalle atrial filtré ou de réduire la sensibilité atriale. Ces 2 options peuvent s’accompagner d’une détection altérée d’une FA (principalement pour la réduction de la sensibilité atriale) ou d’un flutter atrial 2/1 (principalement pour l’allongement du blanking atrial).

 

 

Spécificité Abbott associée à ce tracé

LES PERIODES REFRACTAIRES ATRIALES CHEZ ST JUDE MEDICAL 1 - LE BLANKING ET LA PÉRIODE RÉFRACTAIRE ATRIALE POST-ATRIALE 2 - LES PÉRIODES RÉFRACTAIRES ATRIALES POST-VENTRICULAIRES